CE chart hay biểu đồ nhân quả (Cause & Effect), còn gọi là biểu đồ xương cá (fishbone) do hình dáng (hoặc Ishikawa chart) là một công cụ quản lý trực quan để phân loại những nguyên nhân tiềm tàng của các vấn đề trong một trật tự để nhận dạng được nguyên nhân gốc,
Tiến sĩ Kaoru Ishikawa, chuyên gia kiểm soát chất lượng Nhật Bản, được cho là người phát minh ra sơ đồ xương cá để giúp nhân viên không chỉ các giải pháp ngăn ngừa mà mà còn giúp giải quyết các triệu chứng của một vấn đề lớn hơn nhiều.
Một sơ đồ xương cá là một việc hữu ích trong một buổi động não để tập trung vào cuộc trò chuyện. Sau khi nhóm đã suy nghĩ và viết ra tất cả các nguyên nhân có thể có cho một vấn đề, điều này giúp nhóm đánh giá tiềm năng gây ra theo mức độ của họ về tầm quan trọng và sơ đồ hệ thống phân cấp. Việc thiết kế các biểu đồ cho việc này trông giống như một bộ xương của một con cá và nó thường được diễn tả từ phải sang trái, với mỗi "xương" lớn của cá phân nhánh ra để bao gồm xương nhỏ có chứa chi tiết hơn.
Sơ đồ xương cá được sử dụng trong giai đoạn "phân tích" của SixSigma trong chuỗi DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control) như một cách tiếp cận để giải quyết vấn đề.
Làm thế nào để tạo ra một sơ đồ xương cá :
- Tạo một cái đầu (cá), trong đó liệt kê các vấn đề cần giải quyết hoặc một vấn đề cần được nghiên cứu.
- Tạo một xương sống cho cá (đường thẳng dẫn đến (cái) đầu (cá)).
- Xác định ít nhất bốn "nguyên nhân" đóng góp cho vấn đề này. Kết nối bốn nguyên nhân này với các mũi tên đến cột sống (con cá). Đây sẽ tạo ra các mẩu xương đầu tiên của cá.
- Động não xung quanh mỗi "nguyên nhân" và ghi vào sơ đồ những điều đã góp phần tạo ra nguyên nhân. Sử dụng 5 câu hỏi tại sao (5 Why?) hoặc các câu hỏi của quá trình khác ví dụ đặt câu hỏi như của 4P (Policies, Procedures, People and Plant) hay 4M (Materials, Method, Machine, Manpower) để giữ cho mạch vấn đề được tập trung.
- Tiếp tục mổ xẻ mỗi nguyên nhân cho đến khi nguyên nhân gốc xác định được.
Một ví dụ cho CE chart trong lĩnh vực mạng máy tính
"5 Why" và mối liên quan với CE chart
Năm câu hỏi tại sao liền nhau, được viết là "5 Why", là một bài tập đội ngũ (team) để xác định nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề. "5 Why" được sử dụng trong giai đoạn "phân tích" (Analize) của Six Sigma trong chuỗi DMAICSự việc sẽ bắt đầu với một hỗ trợ nêu rõ một vấn đề và sau đó đặt ra câu hỏi "Tại sao?" (Có nghĩa là "Tại sao vấn đề này xảy ra?"). Cả nhóm sẽ động não để tìm câu trả lời dựa trên quan sát trực tiếp (liên quan đến 3 Reals). Khi cả nhóm đồng ý khi với một câu trả lời, người điều hành một lần nữa đặt câu hỏi, "Tại sao?" Diễn tiến của nó bởi thường lặp đi lặp lại của quá trình đặt câu hỏi cho nhóm để đi đến nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề thường là gói gọn trong 5 lần hỏi "Tại sao?" nên có tên là "5 Why", có thể vấn đề dẫn đến ít hơn năm "tại sao" hoặc nhiều hơn năm "tại sao" là tùy thuộc vào nhu cầu của nhóm và mức độ phức tạp của sự việc.
Ví dụ minh họa: Tình huống là trang web của một công ty bị sụp khách hàng không truy cập được
Người điều hành: Trang web của chúng ta đã không truy cập được vào khoảng thời gian 14:00-2:45 vào thứ bảy. Tại sao? (lần 1)Nhóm: Bởi vì máy chủ DNS phục vụ bên ngoài bị lỗi.Người điều hành
: Tại sao (lần 2) các máy chủ DNS bên ngoài bị lỗi?Nhóm: Bởi vì CPU của sever hoạt động đạt mức cao nhất 100% và không thể xử lý các yêu cầu bên ngoài.Người điều hành
: Tại sao (lần 3) CPU đạt 100%?Nhóm: Bởi vì máy chủ liên tục cố gắng để tự động cập nhật phiên bản Windows.Người điều hành
: Tại sao (lần 4) các máy chủ cố gắng để tự động cập nhật Windows?Nhóm: Bởi vì khi người quản trị tạo ra các máy chủ đã quên bỏ chọn (tắt) các dịch vụ tự động cập nhật.Người điều hành
: Tại sao (lần 5) các quản trị viên quên để bỏ chọn các dịch vụ tự động cập nhật khi cài đặt các máy chủ cho chúng ta?Nhóm: Bởi vì anh ấy đã vội vàng và đã bị phân tâm mà quên thực hiện.Sau khi nhóm đã đồng ý rằng họ đã xác định được nguyên nhân gốc rễ của vấn đề _ trong trường hợp này, quản trị viên bị phân tâm và quên tắt chức năng tự động cập nhật, người điều hành sẽ giúp các nhóm để xác định hành động khắc phục.
Người điều hành
: Làm thế nào (How to do) chúng ta có thể chắc chắn rằng người quản trị phải tắt chế độ tự động cập nhật khi anh ấy tạo ra một máy chủ mới,và không để vấn đề vội vã hoặc bị phân tâm tác động vào anh ta?Nhóm: Chúng ta sẽ tạo một hình ảnh máy chủ có bản cập nhật tự động đã tắt (bản ghost) và người quản trị nhân chỉ việc nhân bản hình ảnh này khi triển khai các máy chủ mới.Đến đây chúng ta sẽ thấy có thêm 1 câu hỏi sau "5 Why" để hoàn thiện công việc đó là "How to do" _ "làm thế nào" để chuyện này không xảy ra nữa?
Như vậy "5 Why" thực chất phải là "5 Why" + 1H mới hoàn chỉnh.
Năm câu hỏi tại sao có nguồn gốc trong hệ thống sản xuất Toyota (TPS), nơi nó được sử dụng cho khám nghiệm điều tra những thiết bị hư hại và sự cố về an toàn nơi làm việc. Nó đã được chứng minh là đặc biệt hữu ích để giúp đội ngũ quản lý xác định và sửa chữa nhanh và lập tức các vấn đề kỹ thuật lần đầu tiên xuất hiện, sau đó khi điều tra thêm có thể giúp loại ra được vấn đề do lỗi từ con người (human mistake).
Theo một số nguồn thông tin thì TPS của Toyota đã chuyển "5W1H" thành "5Why1H" nỗi tiếng này.
